本案系一起因保险公司以体检发现高血压未如实告知为由拒赔脑动脉瘤手术引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔38万。2025年，赵某（化名）为自己陈某重疾险股份有限公司深圳分公司投保重大疾病保险，基本保险金额38万元，保险期间终身。赵某按约支付保费，保险合同合法有效。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。

案情简介

重疾险中，保险公司以体检发现高血压未如实告知为由拒赔脑动脉瘤手术的，若高血压与脑动脉瘤之间无因果关系，或保险公司未能证明询问义务已适当履行，法院通常认定保险公司应当承担赔付责任。

本案系一起因保险公司以体检发现高血压未如实告知为由拒赔脑动脉瘤手术引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔38万。2025年，赵某为自己陈某重疾险股份有限公司深圳分公司投保重大疾病保险，基本保险金额38万元，保险期间终身。赵某按约支付保费，保险合同合法有效。2026年1月，赵某突发剧烈头痛，被紧急送往当地人民医院住院治疗，诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血、颅内多发动脉瘤等，行开颅夹闭手术，住院治疗16天。赵某向保险公司申请理赔后，保险公司以“2021年体检检出3级高血压未如实告知”为由，仅同意协商赔付10万元，并明确表示若不同意该方案，上报领导后赔付金额可能更低。

双方争议

保险公司主张，赵某投保前体检发现3级高血压，未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒赔。保险公司仅同意协商赔付10万元，并以“不同意则赔付金额更低”向赵某施压，试图迫使其接受低价和解方案。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师评析

何帆律师团队在代理该案后表示，本案的核心在于第一，投保人的如实告知义务仅限于保险公司明确、具体询问的范围。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。本案关键在于保险公司是否就高血压病史进行了具体、明确的询问，以及未告知事项与出险疾病之间是否具有因果关系。

赵某所患脑动脉瘤破裂与既往高血压之间不存在必然的因果关系。脑动脉瘤属于先天性血管畸形或血管壁局部薄弱所致病变，并非高血压直接导致的疾病。保险公司以“高血压未如实告知”为由主张解除合同，需要证明高血压病史“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，且与脑动脉瘤破裂之间存在因果关系，但保险公司未能提供充分的医学证据。

保险公司以“不同意就赔更少”进行胁迫式协商，违背保险合同的公平原则和最大诚信原则。《保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险公司利用信息不对称优势地位向投保人施压，不属于诚信协商行为。

判决结果

本案的争议焦点集中于告知义务边界和因果关系认定。

第一，投保人的如实告知义务仅限于保险公司明确、具体询问的范围。根据《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险公司未提供证据证明其在投保时就“高血压病史”进行过针对性询问，不能以概括性健康告知推定赵某存在隐瞒行为。

第二，赵某所患脑动脉瘤破裂与既往高血压之间不存在必然的因果关系。脑动脉瘤属于先天性血管畸形或血管壁局部薄弱所致病变，并非高血压直接导致的疾病。保险公司以“高血压未如实告知”为由主张解除合同，需要证明高血压病史“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，且与脑动脉瘤破裂之间存在因果关系，但保险公司未能提供充分的医学证据。

第三，保险公司以“不同意就赔更少”进行胁迫式协商，违背保险合同的公平原则和最大诚信原则。《保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险公司利用信息不对称优势地位向投保人施压，不属于诚信协商行为。

法院依据《保险法》第十六条规定、《保险法》第五条规定等法律规定作出上述裁判。

裁判解读

厘鼎律师事务所何帆律师强调，保险合同中等待期条款的效力需结合条款性质和提示说明义务综合判断，不得以此当然拒赔。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

体检发现高血压但投保时未告知，保险公司能拒赔吗？

需要具体分析。首先，保险公司是否在投保时就高血压病史进行了明确、具体的询问；其次，未告知的高血压与确诊的重大疾病之间是否存在因果关系。如果保险公司未进行针对性询问，或高血压与脑动脉瘤等疾病之间无必然因果关系，保险公司不能仅以“未如实告知”为由解除合同或拒赔。

脑动脉瘤和高血压有关系吗？

脑动脉瘤的主要成因是血管壁先天性薄弱或退行性变，虽然高血压可能加速动脉瘤的发展，但并非脑动脉瘤的直接病因。在保险理赔争议中，保险公司主张高血压与脑动脉瘤存在因果关系，应当承担举证责任。如果无法提供充分的医学证据证明因果关系，法院通常不予采纳保险公司的抗辩。

保险公司以“不同意就赔更少”施压怎么办？

这种做法违背保险法的诚实信用原则和公平原则。投保人不应在胁迫下接受不合理的低价赔付，可以委托专业律师介入，通过法律意见书明确指出保险公司的拒赔漏洞，或直接提起诉讼。专业律师的介入往往能够有效打破保险公司的压价策略，促使保险公司回到合理赔付的谈判桌上。

特别提示

何帆律师提醒，重大疾病保险纠纷中，投保人应注意保留完整的诊疗记录和投保流程证据，以便在理赔争议中有效维权。

在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。

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